후원금 신청서

▢ 수납기관 및 요금 종류

수납기관 및 계좌번호	사회적협동조합 온 620-910017-09805 KEB하나은행
대 표 자	정건희	사업자등록번호	690-82-00115
사업장주소	대전광역시 유성구 대정로28번길 37, 2층	수납 요금종류	기부금

▢ 후원금 내용 (신청고객 기재란)

후원자명		후원자 생년월일 (사업자는 등록번호)	주민등록증상의 생년월일
후원금액		납부일
신청인 연락처		신청인 휴대번호
신청인 주소

[개인정보 수집 및 이용 동의]

수집 및 이용목적 : 기부금 영수증발행

수집항목 : 성명, 전화번호, 휴대폰번호,주소

보유 및 이용기간 : 수집, 이용 동의일로부터 5년까지

신청자는 개인정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있으며, 권리행사시 출금이체 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함  □	동의안함 □

[개인정보 제3자 제공 동의]

개인정보를 제공받는 자 : 사단법인 금융결제원

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적

: 기부금 영수증 발행

제공하는 개인정보의 항목

: 성명,생년월일, 전화번호, (은행 등 금융회사 및 이용기관 보유)휴대폰번호

개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간

: 기부금 영수증 처리 때까지

신청자는 개인정보에 대해 금융결제원등에 제공하는 것을 거부할 권리가 있으며, 거부시 기부금 영수증 신청이 거부될 수 있습니다.

동의함  □	동의안함 □

상기 개인정보의 수집 및 이용, 제3자 제공에 동의하여 신청합니다.

201 년     월	일

신청인 :               인 또는 서명

주) 1. 인감 또는 서명은 해당 예금계좌 사용인감 또는 서명을 날인하여야 합니다.

2. 기존 신청내용을 변경하고자 하는 경우에는 먼지 해지신청을 하고 신규 작성을 하여야 합니다.

* 작성하신 후에 후원을 요청하신 분에게 전달해 주시거나 법인으로 직접 우편으로 보내주세요~

대전광역시 유성구 대정로28번길 37, 2층, 사회적협동조합 온